Type d’activité de conformité : Exercices d’intervention en cas d’urgence
Équipe :
Société réglementée : Plains Midstream Canada ULC
Exploitant : Plains Midstream Canada ULC
Province(s) / Territoire(s) :
Discipline(s) :
Justification et portée :
Vérifier les capacités d’intervention durant l’exercice à grand déploiement de Plains à ses pipelines de l’Est de l’Ontario. L’exercice est prévu pour le 9 avril 2021. Le lieu exact, la portée, les objectifs et les participants seront déterminés à une date ultérieure. Les leçons apprises durant l’exercice précédent évalué par le Régie, l’exercice CV1920-417, comprenaient ce qui suit : certains équipements n’étaient pas fonctionnels, posséder une liste préimprimée des fournisseurs pour réduire le temps de commande, s’exercer davantage à l’utilisation des formulaires 207 et s’entraîner davantage à l’utilisation de l’équipement d’intervention, demander un engagement plus important des autorités locales pour utiliser les connaissances, les outils, les plans d’évacuation et les centres de réception que les habitants connaissent déjà, et mieux délimiter visuellement les zones chaudes, tièdes et froides.
Outil(s) de conformité employé(s) :
Installations :
Type d’installations
Exigences réglementaires s’appliquant à cette activité :
Observation 1 - Exercice à grand déploiement à Windsor - Évaluation des exercices d’intervention en cas d’urgence
Date et heure de la visite : 2021-04-09 10:30
Discipline : Gestion des situations d’urgence
Catégories :
Installation :
Observations :
Conception et planification de l’exercice La Régie de l’énergie du Canada (Régie) a assisté à un exercice à grand déploiement virtuel mené par Plains Midstream Canada (PMC) le 9 avril 2021. Les participants, autres que les employés de la société, consistaient en trois inspecteurs de la gestion des situations d’urgence de la Régie, deux pompiers et secouristes ainsi que quatre premiers intervenants concernant les matières dangereuses de Windsor, en Ontario. Avant l’exercice, la Régie a reçu un document d’information sur celui-ci décrivant ce qui suit : le scénario, les objectifs, les règles de l’exercice et une répartition détaillée des intrants du scénario. Les objectifs de l’exercice étaient les suivants :
Planifier et consigner les mesures au moyen d’un formulaire 201 du Système de commandement d’intervention (SCI);
Pratiquer les rôles et responsabilités clés du personnel général et du personnel de commandement;
Tenir une séance d’information relative à l’incident;
Mettre à l’essai une intervention au moyen du poste de commandement du lieu d’incident (PCI) virtuel;
Mettre à l’essai le déploiement des mesures de protection du public; et
Utiliser et évaluer le plan d’intervention d’urgence.
Le personnel de la Régie a obtenu l’accès au portail d’intervention d’urgence de PMC avant l’exercice afin de se familiariser avec le PCI virtuel de la société et son Centre des opérations d’urgence (COU) virtuel. Le scénario et les objectifs de l’exercice étaient appropriés pour le programme d’exercice de PMC. L’objectif précis visant à permettre aux employés de la société et de la Régie de se familiariser avec les outils utilisés pour faciliter l’intégration et le soutien de l’équipe d’intervention virtuelle durant un incident est une étape positive vers l’amélioration des capacités d’intervention à distance. Tous les documents produits par PMC ont fourni des renseignements adéquats sur la formation. L’événement déclencheur de l’exercice a été une perte de connexion à la rampe de chargement, ce qui a entraîné la perte de contrôle d’un tuyau qui a blessé l’opérateur du chargement et projeté un raccord brisé vers le réservoir de thiol provoquant des dommages et le rejet incontrôlé d’éthanethiol. Ce scénario a donné à PMC une situation suffisamment détaillée et complexe dans laquelle les objectifs pouvaient être atteints. Gestion et animation de l’exercice PMC a élaboré le document d’information sur l’exercice et en a discuté avec tous les participants et les observateurs avant le début de l’exercice. Le document d’information renfermait l’horaire de l’exercice, les règles, les restrictions relatives aux avis externes et les contrôles. Puisqu’il s’agissait d’une intervention virtuelle, les animateurs de PMC ont décrit comment les intrants de l’exercice seraient gérés et contrôlés, permettant ainsi d’assurer la progression des tactiques d’intervention et un environnement propice à l’atteinte des objectifs. L’animation et la gestion générales de l’exercice ont été effectuées par la société. Avis et rapports Les intervenants de PMC ont utilisé leur liste de contrôle interne‘des mesures d’intervention initiale’ qui se trouve dans le plan d’intervention d’urgence qui les a guidés pour transmettre les avis essentiels aux premiers intervenants et aux autorités de réglementation. Les intervenants de PMC ont également utilisé les listes de contrôle des intervenants applicables, lesquelles décrivent les responsabilités propres aux rôles internes et externes. Ces deux documents s’appuient l’un sur l’autre et sur l’intervention; il y avait des invites imbriquées pour s’assurer que tous les avis requis étaient remplis. Cette situation a été observée tout au long de l’exercice alors que les intervenants ont été vus travaillant ensemble de manière cohérente pour satisfaire aux exigences et atteindre les objectifs de l’intervention. L’aspect concernant les avis internes relatifs à l’intervention de PMC et l’attribution rapide des tâches par le commandant du lieu d’incident ont permis une intervention ‘rapide et efficace&rsquo, assurant ainsi un afflux de ressources sur le lieu de l’incident. D’autres avis internes ont été effectués par l’agent de la sécurité. Le personnel de PMC a utilisé le guichet unique pour les signalements d’incidents en appelant le Bureau de la sécurité des transports pour signaler l’incident, qui, à son tour, a avisé la Régie. L’avis par téléphone doit avoir lieu le plus tôt possible et au plus tard trois heures après la découverte de l’incident afin de permettre aux organismes compétents de mobiliser leur personnel d’intervention en cas d’incident, au besoin. Après la confirmation de l’incident, PMC a émis les avis nécessaires et fourni à la Régie des renseignements précis. Les avis internes ont été vus comme un point fort de l’intervention de PMC. Cela semble être attribuable au respect des procédures internes documentées et du travail d’équipe des intervenants. Sécurité La sécurité du personnel en cas d’urgence est primordiale dans le cadre de toute intervention. Pendant l’exercice, le commandant du lieu d’incident et les intervenants ont pris au sérieux la sécurité générale et les protocoles de sécurité, ce qui est important de souligner puisqu’ils répondaient à une situation d’urgence simulée au moyen d’une technologie de réunion virtuelle. Les premières mesures prises après la découverte d’une fuite d’éthanethiol et la présence d’un employé blessé comprenaient la fermeture de l’installation et le rassemblement du personnel sur place. Ensuite, un dénombrement des effectifs a été effectué pour s’assurer que tous les membres du personnel étaient présents. La priorité absolue du commandant du lieu d’incident était la sécurité des personnes. Le commandant du lieu d’incident a affecté un agent de la sécurité aux tâches suivantes :
s’assurer que le commandant du lieu d’incident comprend que les évaluations des dangers associés aux tâches seront remplies avant le déploiement des équipes de surveillance de la qualité de l’air et de sauvetage;
téléverser une fiche signalétique de l’éthanethiol dans le PCI virtuel; et
envoyer le courriel de distribution interne au système de notification en cas d’urgence de Plains pour informer toutes les personnes concernées de la situation.
Dans l’ensemble, les messages clés de l’agent de la sécurité visaient à s’assurer que tous les intervenants savaient que la sécurité des personnes était prioritaire par rapport au contrôle de la situation. Après les mesures initiales d’intervention de sécurité détaillées ci-dessus, l’agent de la sécurité a effectué les évaluations des dangers associés aux tâches pour toutes les mesures d’intervention majeures, y compris la récupération du personnel blessé, les objectifs relatifs à la prévention de fuites supplémentaires du réservoir, le retrait du produit restant et la surveillance de la qualité de l’air pour la zone environnante. Le personnel de la Régie a observé que la fiche signalétique de l’éthanethiol avait été téléversée dans le PCI virtuel. Les renseignements de la fiche signalétique ont été inclus dans l’évaluation des dangers associés aux tâches, mais un examen verbal de ces renseignements avec les intervenants touchés n’a pas été observé.
L’élaboration du plan de santé et de sécurité a été complétée dans la première heure de l’exercice. Le document était suffisamment détaillé et abordait tous les aspects requis du plan pour la période d’intervention initiale. Le personnel de la Régie a examiné le plan et noté que “la nécessité du port de protection respiratoire sera déterminée par l’agent de la sécurité après l’examen de la fiche signalétique et des données relatives à la qualité de l’air obtenues dans l’évaluation initiale du site”. Les exigences relatives à la protection respiratoire ont été ajoutées dans le plan de santé et de sécurité ainsi que dans l’évaluation des dangers associés aux tâches . La Régie n’a pas observé de discussions officielles avec les intervenants concernant ces attentes.
La Régie constate qu’il est difficile d’évaluer efficacement certains composants d’un exercice de type hybride en utilisant uniquement la présence virtuelle, en particulier les éléments de l’intervention qui se sont déroulés sur place et pour lesquels la Régie n’était pas présente.
Le plan de santé et de sécurité a également abordé les dangers associés aux efforts d’intervention à distance au moyen du PCI virtuel.
Gestion de l’intervention PMC a adopté le SCI comme système de gestion des incidents pour assurer une approche structurée lors d’une intervention d’urgence. Compte tenu de la restriction relative aux rassemblements en personne en raison de la pandémie, PMC a créé un PCI virtuel et un Centre des opérations d’urgence (COU) virtuel en ligne. Le personnel de la Régie a eu accès à cette platefome pour cet exercice en plus de faire remarquer qu’elle contenait des renseignements utiles, y compris le plan d’intervention d’urgence du site, les documents d’information de l’exercice et des exemples de formulaires SCI qui pouvaient être téléchargés et mis à jour avec des données spécifiques à l’incident. Le personnel de la Régie a observé que plusieurs formulaires SCI étaient déjà remplis dans le PCI virtuel pour l’exercice, comme les registres personnels, un organigramme, la fiche signalétique de l’éthanethiol et la matrice d’analyse du travail. Une partie de la nomenclature utilisée pour enregistrer les formulaires variait (initiales suivies par le nom, prénom suivi du nom, et nom seulement) et, dans un cas, le même formulaire a été téléversé par deux personnes différentes (avec deux conventions d’appellation différentes). Pour éviter toute confusion et réduire les risques que les intervenants utilisent des renseignements périmés ou le dédoublent les efforts, on recommande que PMC détermine une convention d’appellation standard pour tous les formulaires. Les canaux du logiciel virtuel ont été utilisés pour simuler les sections de la structure du SCI. La plateforme virtuelle a permis aux intervenants de remplir et de mettre à jour de façon continue les formulaires nécessaires à l’intervention en cours et à la tenue efficace des dossiers. Les intervenants ont consulté le plan d’intervention d’urgence (PRPC) du terminal de stockage Windsor pour examiner les classifications des incidents et les mesures à prendre pour chaque niveau d’incident.
Lors des premières phases de l’intervention, les éléments de base de la gestion des incidents ont été suivis. Les rôles du SCI ont été immédiatement désignés et une chaîne de commandement et de circulation de l’information a été établie. Des exemples de formulaires SCI ont été téléversés dans le PCI virtuel aux fins d’utilisation par tous les intervenants. Pendant que les intervenants mettaient en place le plan d’intervention d’urgence, les mesures suivantes ont été prises :
établissement d’une période opérationnelle; et
utilisation des documents à l’appui.
Tout au long de l’intervention, le commandant du lieu d’incident a donné des directives explicites aux membres du personnel général et de commandement à mesure qu’ils étaient affectés à l’incident. Les attentes et les résultats attendus ont été clairement définis. Au tout début de l’incident, les priorités et les objectifs de l’intervention ont rapidement été déterminés. Malgré la détermination hâtive des objectifs, les objectifs décrits dans le formulaire SCI 201 initial ne répondaient pas aux critères généralement acceptés pour les objectifs SMART (specific, measurable, achievable, relevant, and time bound), soit : précis, mesurables, atteignables, pertinents et opportuns. Les objectifs SMART ont été élaborés plus tard dans l’intervention lorsque les intervenants de PMC ont commencé à utiliser le formulaire SCI 234. PMC devrait s’exercer à l’élaboration des objectifs SMART au début de l’intervention en utilisant le formulaire SCI 201 pour assurer une transition harmonieuse de l’intention pour les interventions potentiellement plus longues.
L’équipe de gestion des incidents a travaillé de manière calme et productive tout au long de l’incident tout en utilisant les ressources de gestion des urgences comme leurs plans d’intervention d’urgence, les canaux d’intervention virtuelle, les organigrammes SCI et les formulaires SCI. Cela a favorisé un environnement qui a permis une délégation facile des rôles, une discussion productive et un travail d’équipe. Dans l’ensemble, PMC a une bonne compréhension de son système de gestion des interventions et a démontré qu’elle pouvait intervenir virtuellement d’une manière efficace et compétente. Technologie de communication des interventions Une communication fiable et efficace est essentielle au succès de toute intervention d’urgence. Il est important de transmettre de l’information et de prendre des décisions éclairées entre les centres des opérations, les canaux d’intervention et les parties prenantes externes pour assurer une intervention efficace. PMC a utilisé la technologie en ligne pour offrir une ligne de communication accessible à tous les intervenants. Cette ligne est restée accessible pendant toute la durée de l’intervention, mais a surtout été utilisée comme une radio. Les intervenants ont utilisé des procédures radio telles que le lancement d’une discussion en nommant la position du destinataire visé suivie de la position de l’appelant. Cela a permis d’assurer une intention et une direction claires de la communication et de réduire la confusion. L’équipe d’intervention a aussi utilisé les mêmes moyens pour planifier et tenir des réunions d’équipe dans le cadre desquelles elle a partagé des renseignements et établi des objectifs, des stratégies et des tactiques. Communications externes (public, propriétaires fonciers, parties prenantes et nations autochtones) Au début de l’incident, le commandant du lieu d’incident a activé l’agent de liaison qui a commencé à aviser et informer les organismes locaux de la situation et à leur fournir tout détail précis ayant une incidence sur leurs mandants ou leur infrastructure. La Régie, les services d’incendie et de sauvetage de Windsor, le ministère de l’Environnement et de l’Action en matière de changement climatique de l’Ontario ont été les premiers informés de l’incident, ce qui est conforme à ce qui est prévu dans le plan d’intervention d’urgence. L’agent d’information a également été activé au début de l’intervention et a travaillé à identifier les parties prenantes potentiellement touchées par l’incident. L’agent d’information a consulté la Régie et les services d’incendie et de sauvetage de Windsor pour rédiger un communiqué de presse afin de transmettre aux résidents et au grand public des renseignements exacts et cohérents. Le manuel des communications en situation de crise de la société a également été activé; ce manuel présente les ressources, les procédures et les protocoles de communication en situation de crise qui seront examinés en détail plus tard dans la section Mesures de protection du public. Intervention tactique et stratégique En conjonction avec le plan d’intervention d’urgence de PMC, les connaissances et l’expérience des intervenants de PMC ont créé une condition dans laquelle les tactiques et les stratégies d’intervention ont été élaborées et mises en place de manière efficace. Au tout début de l’incident, alors qu’un travailleur était inconscient à côté d’un réservoir d’éthanethiol qui fuyait, les travailleurs ont immédiatement fermé l’installation et se sont regroupés dans la zone de rassemblement. Un dénombrement des effectifs a été effectué, ce qui a permis de constater qu’il manquait un travailleur. L’activation du PCI virtuel a été immédiate. Le personnel sur le terrain a commencé à élaborer un plan pour récupérer la victime en toute sécurité, lequel comprenait l’établissement de zones de sécurité pour les opérations de sauvetage et la participation du personnel du site pour la surveillance initiale du gaz.
Les intervenants de PMC ont rapidement mis en place les mesures d’intervention suivantes :
Deux membres du personnel du site ont été dépêchés pour surveiller et confirmer que l’atmosphère était sécuritaire pour le sauvetage du travailleur blessé.
Effectuer le sauvetage après l’établissement des zones de sécurité.
Activer des ressources à l’extérieur du site, si nécessaire.
Deux membres du personnel du site établissent une zone de travail sécuritaire (0 LIE) et secourent le travailleur blessé.
Attendre un chemin d’extraction sécuritaire vers des services médicaux extérieurs.
Pendant l’élaboration des opérations de sauvetage, le PCI virtuel a été utilisé pour les avis internes et externes tout en élaborant une stratégie pour surveiller la qualité de l’air autour du périmètre de l’installation. En mettant en place une surveillance de la qualité de l’air dès le début de l’intervention, PMC a pu utiliser ces renseignements pour établir les zones d’intervention chaudes, tièdes et froides qui ont façonné les efforts d’intervention à venir. La ‘liste de contrôle de l’intervention initiale’ se trouvant dans le plan d’intervention d’urgence a été utilisée par le commandant du lieu d’incident et le commandant du lieu d’incident adjoint pour aider à s’assurer que les mesures d’interventions requises étaient prises. La ‘liste de contrôle d’intervention initiale’ est divisée selon les catégories suivantes :
Avis
Mesures et évaluations initiales
Documentation des mesures initiales
Niveau d’urgence
Détails de l’incident
Activation des protocoles d’intervention d’urgence
Séance d’information relative à l’incident et prochaines étapes
À la suite de l’atteinte des objectifs d’intervention initiaux, les objectifs d’intervention mis à jour étaient axés sur le réservoir qui fuyait et sur le maintien de la sécurité des intervenants et du public. Des camions aspirateurs et des appareils respiratoires autonomes supplémentaires ont été mobilisés sur le site tandis que les intervenants de PMC ont construit un système de pulvérisation de vapeur pour appliquer de l’eau sur le réservoir afin de réduire les contaminants atmosphériques supplémentaires. Des efforts ont également été déployés pour rediriger le produit vers la torchère. Une fois que les intervenants de PMC ont brûlé à la torche la quantité maximale du produit qu’ils pouvaient, les camions aspirateurs ont été requis pour pomper le produit restant dans le réservoir. Les intervenants de PMC ont fait preuve de solides connaissances techniques et ont appliqué les procédures pour retirer le produit restant du réservoir. Lorsque la pression du réservoir était de zéro, des efforts ont été déployés pour sceller le trou. Les intervenants de PMC ont suivi les procédures énoncées dans le plan d’intervention d’urgence de Windsor qui décrivait les mesures et les tactiques d’intervention d’urgence de Windsor pour les déversements de matières dangereuses. Les stratégies et les tactiques adoptées pour répondre à l’incident étaient conformes aux attentes d’une intervention compétente et efficace. Protection du public S’assurer que la sécurité des personnes est désignée comme une priorité de PMC pour l’incident, de même que la stabilisation de l’incident et la réduction au minimum des répercussions. Ces priorités sont intégrées aux plans d’intervention en cas d’urgence de PMC ainsi qu’aux documents et outils à l’appui. La ‘liste de contrôle d’intervention initiale’ a incité les intervenants à sécuriser la zone de l’incident, ce qui permet de protéger les intervenants et le public environnant en isolant la zone de danger et en mettant en place une surveillance de la qualité de l’air. Au cours des phases initiales de l’intervention de PMC, le personnel de la Régie a noté que ces mesures ont immédiatement été abordées par l’équipe de gestion des incidents. L’équipe de gestion des incidents a indiqué qu’une demande serait faite à la police locale pour qu’elle aide à mettre en place des barrages routiers à des endroits clés pour empêcher l’accès au site et aux zones où la qualité de l’air pourrait être préoccupante. Un des objectifs de l’intervention consistait à effectuer une surveillance de la qualité de l’air à des fins de sécurité publique autour du périmètre du site. Le plan de surveillance de la qualité de l’air a été rapidement mis en place et comprenait des directives pour établir des lieux de surveillance le long de la clôture de l’installation et dans les zones des collectivités environnantes. Une entreprise et un parc public qui se trouvaient à proximité ont été déterminés comme étant prioritaires pour l’évacuation. Lorsque les animateurs ont présenté un intrant selon lequel les relevés de la surveillance de la qualité de l’air ont identifié des zones de préoccupation possibles, des discussions ont eu lieu pour élargir la zone isolée. Phase après urgence Le personnel de la Régie est d’avis que les objectifs de l’exercice ont été atteints. L’intervention simulée comprenait une petite composante sur le terrain avec un soutien accru au moyen du PCI virtuel. Les participants à l’exercice semblaient exécuter les processus et les procédures appropriés, comme s’il s’agissait d’un incident réel. L’exercice était réaliste, axé sur le processus et a effectivement atteint tous les objectifs fixés par les animateurs. La structure d’intervention et le logiciel virtuel mis en oeuvre par PMC ont été utilisés efficacement et ont permis aux intervenants virtuels d’acquérir de l’expérience en ce qui a trait à leurs forces et leurs limites. Autres facteurs : environnement virtuel Le personnel de la Régie était incapable d’accéder à l’espace de réunion virtuelle pour l’exercice et PMC a dû trouver une solution de rechange. Une intégration efficace des parties externes sera nécessaire au cours d’une intervention, y compris les premiers intervenants, les autorités locales ainsi que les organismes gouvernementaux et de réglementation. PMC doit déterminer et améliorer les possibilités d’intégration des parties externes de la société dans son PCI virtuel et ses autres outils et plateformes virtuels. Il a fallu 15 minutes au personnel de la Régie pour obtenir l’accès pour observer l’espace de réunion virtuelle pour l’exercice puisque l’application Skype Entreprise n’était pas dans les ordinateurs de la Régie, et il s’agissait de l’application que la société utilisait pour communiquer. PMC a été en mesure de trouver une solution de rechange en utilisant Microsoft Teams pour partager l’écran avec les inspecteurs. Cette solution de rechange a répondu aux besoins de l’exercice, mais elle serait insuffisante pour permettre à la Régie d’assurer la surveillance d’une intervention réelle.
Outil de conformité employé : Aucun outil de conformité employé
Observation 2 - Observations de la Régie de l’énergie du Canada (Régie)
Durant l’exercice, le personnel de la Régie a pris note des préoccupations suivantes, qui devraient être abordées dans le Rapport après action (RAA) :- La fiche signalétique a été téléversée dans le poste de commandement du lieu d’incident (PCI) virtuel, mais il n’y a pas eu d’examen des dangers particuliers avec les intervenants. Les dangers propres au produit doivent faire l’objet de discussions avec tous les intervenants dans le cadre d’une réunion sur l’évaluation des dangers associés aux tâches avant d’exécuter les techniques d’intervention.- La nomenclature utilisée pour enregistrer les formulaires remplis dans le PCI virtuel variait selon la personne qui les soumettait, ce qui compliquait parfois la recherche de renseignements essentiels. Plains Midstream Canada (PMC) devrait utiliser une convention d’appellation standard pour réduire le temps nécessaire à la recherche de renseignements essentiels.- Même si des objectifs ont été définis et mis en oeuvre pour ce scénario, PMC devrait s’exercer à développer les objectifs SMART (précis, mesurables, atteignables, pertinents et opportuns) requis pour réagir à des incidents prolongés et plus compliqués.- L’intégration efficace des parties externes sera nécessaire au cours d’une intervention, y compris les premiers intervenants, les autorités locales ainsi que les organismes gouvernementaux et de réglementation. PMC doit déterminer et améliorer les possibilités d’intégration des parties externes de la société dans son PCI virtuel et ses autres outils et plateformes virtuels.
Outil de conformité employé : Demande de renseignements (DR)
Exigence réglementaire :
Mesure requise de la société :
On demande à Plains Midstream Canada de déposer un rapport après action (RAA).Suivre les instructions dans la section Documents pour téléverser et soumettre le RAA avant le 27 août 2021. Le RAA doit décrire ce qui suit :- le scénario de l’exercice- les activités des parties concernées- les observations préliminaires- ce qui pourrait être amélioré selon
Échéance : 2021-10-25
Date de fermeture : 2021-11-01 Note : La « date de fermeture » correspond à la date à laquelle l’inspecteur de l’Office a déterminé que les mesures correctives prises par la société étaient adéquates et qu’aucune autre mesure n’était nécessaire.
Motif de la fermeture : Renvoyé à l’application
Conformité atteinte : Oui
Les situations de non-conformité se rattachant aux plans ou procédures de la société constituent un non-respect :
- de la condition d’une autorisation exigeant la mise en œuvre du plan ou de la procédure; ou
- de l’article pertinent de la réglementation, qui exige la mise en œuvre du plan ou de la procédure, y compris les articles exigeant la mise en œuvre des plans ou procédures dans le cadre d’un programme.